Monografia de Fulvia Binda

Monografia - Fulvia Binda

Considerações Teóricas Sobre a Síndrome de Asperger e Autismo

Perspectivas Práticas Fonoaudiológicas junto a Portadores da Síndrome de Asperger

(Resumo)

# INTRODUÇÃO:

A escolha do tema se deu pela necessidade de expansão da caracterização da mesma e principalmente pela necessidade de conhecimento da atuação Fonoaudiológica em portadores dessa Síndrome, tendo como objetivo a fundamentação teórica, através de pesquisa bibliográfica a fim de caracterizar a Síndrome de Asperger e realizar uma investigação, buscando as possibilidades de aprofundar conhecimentos sobre tal assunto, tão raramente encontrado na literatura.

Nesse trabalho, procurei descrever as características da Síndrome de Asperger, e relacionar as informações contidas na literatura, frente a indivíduos portadores desta Síndrome, especificando assim, o quadro clinico, a evolução, o tratamento e prognostico da mesma.

Realizei a busca bibliográfica sobre o Autismo, patologia pela qual se iniciou a descoberta da Síndrome de Asperger, a qual considero intrigante e desafiadora.

As perspectivas da atuação fonoaudiológica neste trabalho, foi abordado como principal objetivo o trabalho com a linguagem.

# LITERATURA

A Síndrome de Asperger foi inicialmente descrita sob o título de “Psicopatia autística” pelo médico austríaco HANS ASPERGER em 1944, porém seu trabalho só foi reconhecido internacionalmente na década de 90, no “Manual de Diagnósticos e Estatísticas de Desordens Mentais” (DSM-IV,1994).

Em 1971, o estudo de ASPERGER foi apresentado em inglês, por KREVELEN, alcançando somente maior divulgação a partir da publicação cientifica de WING (1981), que citou primeiramente o termo Síndrome de Asperger, onde descreveu um grupo de crianças e adultos que possuíam características semelhantes ás descritas por ASPERGER.

ASPERGER ao descrever a Síndrome, já chamava a atenção para as semelhanças entre o quadro dos pacientes com Autismo descritos por KANNER em 1944 e os pacientes por ele descritos, porem, persistia de forma clara, que as mesmas apresentavam quadros distintos, diferindo uma da outra, principalmente quanto à severidade dos sinais e sintomas presentes. Os pacientes descritos por KANNER e ASPERGER apresentavam fracas interações sociais, dificuldades de comunicação e fixações.

ASPERGER (1944) discutiu em seu trabalho que indivíduos com a Síndrome de Asperger tem muitos dos comportamentos que serão apresentados a seguir:

* LINGUAGEM: a fala lúcida antes dos 4 anos; gramática e vocabulário normalmente são bons, fala ás vezes é formal e repetitiva; a voz tende a ser plano e “emotionles”;as conversações revolvem ao redor do ego.

* COGNIÇÃO (APRENDIZAGEM): obcecado com tópicos complexos, musica, histórias, debates, etc; freqüentemente descrito como excêntrico. O Q.I (quociente de inteligência) varia no espectro, muitos são abaixo do normal em habilidade verbal e acima da média em habilidade de desempenho. Pensamento concreto (contra abstrato). Muitos têm problemas de escrita, dificuldade com matemática e podem apresentar dislexia. Falta-lhes senso.

* COMPORTAMENTO: movimentos tendem a ser desajeitados – socialmente atento nas exibições, interação recíproca imprópria. Problemas sensórios, parecem não ser tão dramáticos quanto os indivíduos com outras formas de autismo. Investigadores acreditam que a Síndrome de Asperger é provavelmente hereditária porque muitas famílias informam ter um “parente estranho” ou dois. Além disso apresentam freqüentemente depressão e desordem bipolar. A maioria dos indivíduos portadores dessa Síndrome têm vidas produtivas, vivendo independentemente, trabalhando efetivamente (muitos são professores de faculdade, programadores de computador e profissionais liberais) e constituem família (Síndrome de Asperger – on line).

Os sintomas da Síndrome de Asperger podem ser observados já em idades precoces, não sendo incomum que alguns casos, somente na adolescência ou inicio da vida adulta é que algum evento maior como fracasso escolar ou alguma patologia psiquiátrica sobreposta chama a atenção dos familiares.

Uma área sempre comprometida é a interação social. Quando bebê mostra-se quieto, isolado, respondendo pouco aos estímulos ambientais, não demonstra prazer em ficar na presença dos pais e é difícil de ser confortado quando irritado ou chorando. A tendência ao isolamento se mantém, em grau importante em idades avançadas, fazendo com que a criança tenha dificuldades de fazer amigos e utilizar regras que regem a sociedade.

SCHARTZMAN (1991) afirma que o desenvolvimento motor pode ser normal ou atrasado, ou pode haver atraso em algumas aquisições como a marcha por exemplo. Diferente do que ocorre com a maioria das crianças com autismo clássico. Os pacientes são desajeitados e apresentam dificuldades psicomotoras óbvias. Por este motivo, freqüentemente não se interessam por atividades esportivas.

A comunicação está sempre comprometida, pode haver atraso no inicio da fala, se estabelecido por volta dos 3 a 4 anos de idade, uma fase onde as dificuldades fonoarticulatórias são bastante evidentes, porém vencidas estas etapas iniciais, a fala se desenvolve e a criança adquire rapidamente um vocabulário. A criança fala de forma pedante, usando palavras difíceis, não são esperados para a idade ale, de construções de frases rebuscadas. O desempenho da fala, em geral, é apenas aparente, uma vez que se utiliza dela de forma estereotipada e repetitiva. Pode haver uma fase inicial em que a ecolalia é freqüente, embora nunca tão acentuada quanto no autismo típico, apresentam fala peculiar com alterações no ritmo, altura e timbre, tendo-se a impressão de que a criança fala com sotaque estrangeiro, a compreensão esta sempre comprometida.

ASPERGER (1944) reconheceu que embora os sintomas e problemas mudem com o tempo, o problema geral raramente acaba. Ele escreveu que “no curso do desenvolvimento , certas características predominam ou recuam, de modo que os problemas apresentados mudam consideravelmente. Todavia, os aspectos essenciais permanecem inalterados. Na primeira infância, existe dificuldade em aprender habilidades simples e adaptação social. Estas dificuldades surgem do mesmo distúrbio que cause problemas de conduta e aprendizado na idade escolar, problemas de desempenho no trabalho na fase adolescente, conflitos sociais e conjugais na fase adulta”.

# AUTISMO – CONCEPÇÕES TEÓRICAS

Utilizado pela primeira vez em 1911, o termo autismo foi derivado da palavra “autos” que em grego significa “o próprio individuo”.

O autismo também tem uma definição mais formal, que lhe foi dada por RAPIN, em 1991, que diz: “Síndrome comportamental, presente desde fases iniciais da vida e caracterizada por deficiência de interação social, linguagem, comunicação e atividades”.

Ainda podemos encontrar outras definições para o Autismo, mas o mérito para as primeiras definições cabe ao pediatra americano LEO KANNER, que se voltou aos estudos da psiquiatria e publicou em 1943 um artigo intitulado “Distúrbios Autísticos do contato Afetivo". Este estudo foi elaborado a partir de 11 casos por ele observado.

As primeiras teorias a respeito da etiologia do autismo, diziam que ele resultava de déficits específicos no cuidado e na interação dos pais com a criança, e que deu origem ás chamadas “Disfunções do Ego”, e o tratamento recomendado era psicoterapia do indivíduo, dos pais e/ou ambos.

Existem várias teorias que tentam explicar a causa do autismo, porém, nenhuma delas foi realmente comprovada, e sua etiologia continua desconhecida. Acredita-se que é mais provável que sua etiologia seja uma condição decorrente de um mecanismo multifuncional, determinado pela associação de fatores genéticos e não genéticos.

As características e a gravidade do autismo variam de acordo com a idade do indivíduo e seu nível de desenvolvimento.

Segundo RAPIN & WOLFF (1991), é fundamental que os sinais e sintomas sejam evidentes nos três primeiros anos de vidas, apesar de na maioria dos casos, o desenvolvimento parecer normal no primeiro ano de vida. Essas características são inúmeras, porém , a seguir, serão citadas as mais importantes:

* As crianças podem não atender a um chamado, estando ou não entretido com um brinquedo;

* Durante muito tempo acreditou-se que existia uma diminuição do contato olho a olho, porém, SMONOFF & RUTTER (1996) e ESTERNER (2001), relatam que atualmente, sabe-se que o prejuízo não está na intensidade desse contato, mas sim no seu uso como sinalização social;

* Quanto frustradas ou quando se encontram em situações que podem causar medo ou tensão, as crianças autistas, em geral, são incapazes de olhar para o rosto de um adulto, para buscar informações de como interpreta-lo;

* Costumam ignorar ou interpretar de forma inadequada seus sentimentos e dos outros. RAPIN (1991) afirma que muitas não sabem fazer amizades, porém quando adultos, demonstram incomodo com seu isolamento social;

* Algumas crianças se relacionam exclusivamente com suas mães, naco suportando a separação física ou mesmo insistindo em que elas as carreguem, apesar de serem capazes de andar;

* Não fazem uso do balbucio, algumas podem até permanecer mudas, enquanto outros adquirem fala tardiamente e monótona, ou até mesmo cantando. Ou ainda falar incessantemente sobre um mesmo assunto. A ecolalia também é freqüente e pode ser tardia;

* Costumam utilizar a 3° pessoa do singular ou seu nome para referir-se a sim mesma e não utiliza o pronome “eu”;

* Possuem inabilidade na prosódia, muitas com capacidade de comunicação verbal, não iniciam ou participam de conversa visual com o interlocutor;

* A linguagem pragmática também é diferente no autista, é raro que ele aponte objetos ou utilizem gestos;

* Costumam apresentar estereotipias, aparentemente sem propósito;

* Em geral, a aspecto físico de um autista é normal, apesar de alguns estudos demonstrarem maior incidência de sinais dismórficos secundários, entre eles, a microcefalia e o hipertirolismo;

# EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO:

Dependem muito da gravidade, da disfunção cerebral e conseqüências sobre a cognição e comportamento em geral.

Assim como RAPIN (1991), GILBERG (1990) afirma que alguns sintomas específicos, como a epilepsia, o déficit de atenção, parece responder a terapia medicamentosa, porém, ainda é indicado o tratamento com profissionais especializados e educação especial, ainda que não é totalmente satisfatório. pelo fato de não definir a cura e a falta de compreensão sobre a fisiopatologia do autismo dificulta muito o tratamento.

O diagnóstico, prognóstico e tratamento do autismo, e exclusivamente clinico. Portanto, o aprofundamento dos estudos sobre esta patologia por parte dos profissionais é de fundamental importância para a intervenção precoce das terapias de reabilitação e educação especial, que de longe é satisfatória para a cura, porém, melhora e muito, o comportamento do indivíduo.

# DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE A SÍNDROME DE ASPERGER E AUTISMO

As características diagnósticas de autismo Infantil e Asperger, realizadas pelo DSM-V, estão bem delimitadas e os autores não apresentam dificuldades quanto ao diagnóstico diferencial entre esses quadros. Os resultados das pesquisas apontam para uma harmonização de que o portador de Síndrome de Asperger apresenta um melhor rendimento que o portador de Autismo. Os autores são concordantes em que a diferença primordial entre os quadros se refere à época de detecção da patologia e a época do diagnóstico dos quadros.

O Transtorno Autístico é definido pelo DSM-V como: “Presença de um desenvolvimento acentuadamente anormal ou prejudicado na interação social e comunicação e um repertório marcante restrito de atividades e cronológica do indivíduo”.

O Transtorno Autista pode ser chamado, ocasionalmente de Autismo Infantil Precoce, Autismo da Infância ou Autismo de Kanner.

A Síndrome de Asperger é classificada pelo DSM-V como: “Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, caracterizado por prejuízos severo e invasivo em diversas áreas do desenvolvimento: habilidades de interação social recíproca, habilidades de comunicação, ou presença de comportamento, interesses e atividades estereotipadas. Os prejuízos qualitativos que definem essas condições representam um desvio acentuado em relação ao nível de desenvolvimento ou idade mental do indivíduo. Em geral se manifestam nos primeiros anos de vida e freqüentemente estão associados com algum grau de Retardo mental, que, se presente, deve ser codificado no Eixo II ( Distúrbios de Desenvolvimento e Distúrbios de Personalidade). Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são observados, por vezes, com um grupo de várias outras condições médicas gerais ( por ex. anormalidades cromossômicas,, infecções congênitas e anormalidades estruturais do sistema nervoso central). Caso essas condições estejam presentes, elas devem ser registradas no Eixo III (Distúrbios de condições físicas).

Embora termos como “psicose” e “esquizofrenia da infância” já tenham sido usados com referencia a indivíduos com essas condições, evidencias consideráveis sugerem que os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são distintos da Esquizofrenia”.

As maiores dificuldades parecem ocorrer na diferenciação entre os portadores de autismo com bom nível de rendimento intelectual e os portadores da Síndrome de Asperger.

# DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE A SÍNDROME DE ASPERGER E AUTISMO DE BOM RENDIMENTO INTELECTUAL (ABNRI)

Verifica-se que através das pesquisas correlacionadas, muitos autores buscam esta diferenciação diagnóstica, como intuito de desenvolver formas mais adequadas e eficazes de tratamento. Porém não encontraram um consenso até hoje.

Várias pesquisas buscaram verificar se existe diferença entre a Síndrome de Asperger e o Autismo com Bom Nível de Rendimento Intelectual (ABNRI).

SCHWARTZMAN (1995:18) não diferencia a Síndrome de Asperger de ABNRI e considera que o quadro de Autismo Infantil pode variar de acordo com os graus de severidade com que os sinais e sintomas podem se manifestar, e desta forma é favorável a que seja considerado em um contunum de quadros autísticos que variam em termos de comprometimento nas áreas da interação social, comunicação e comportamento, de severo, com profundo retardo mental associado, ao autismo moderado e chegando aos quadros de ABNRI ou Síndrome de Asperger.

Pelas pesquisas realizadas pode-se perceber que os autores ainda divergem quanto a Síndrome de Asperger ser classificada enquanto um quadro diferenciado ou não do ABNRI. Isto implica em categorizar a Síndrome de Asperger enquanto uma entidade nosológica independente do autismo.

O que se verifica pelas pesquisas mais recentes é de que há uma tendência da Síndrome de Asperger ser considerada como uma entidade nosológica distinta do ABNRI, os autores argumentam que a pessoa portadora de Síndrome de Asperger apresenta uma sintomatologia mais branda que o ABNRI, ou seja, os sintomas autísticos aparecem mais tardiamente, geralmente tem uma inteligência mais elevada, desenvolvimento precoce da fala, e comportamento comunicativo menos perturbado ou mesmo aparentemente normal.

Parece que a diferenciação proposta pelo DSM-V para a exclusão do diagnóstico da Síndrome de Asperger quando existir evidências de quadros nosológicos como Autismo, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da Infância, Transtorno Obsessivo compulsivo e Transtorno da Personalidade Esquizóide e outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, preenche as necessidades de diferenciação entre os quadros para os profissionais da área. A maioria dos autores concordam que a Síndrome de Asperger pode coexistir com outras patologia, tais como Epilepsia, Retardo Mental, etc, sem que obrigatoriamente estas sejam incorporadas enquanto características clínicas do quadro da Síndrome de Asperger.

Verificou-se também, que não existem tantas divergências entre os autores quanto a descrição do quadro nosológico da Síndrome de Asperger e sim, ainda existe, dificuldade no diagnóstico diferencial entre a Síndrome de Asperger e ABNRI, porém, esta dificuldade diagnóstica não esta trazendo problemas para o tratamento desses quadros.

# PERSPECTIVAS DE ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA JUNTO AOS PORTADORES DE SÍNDROME DE ASPERGER

Sabemos que o período esperado para a aquisição de linguagem é por volta de 1 a 2 anos de idade e embora saibamos disso, vimos como é tardia a procura por um atendimento fonoaudiológico, mesmo quando as alterações de linguagem são presentes.

A intervenção precoce é muito significativa, sabemos que, realmente, quanto mais cedo os problemas puderem ser detectados, maiores serão as possibilidades de intervenção e superação dos mesmo, e que mesmo não havendo “cura”, há uma melhora acentuada e significativa dessas alterações.

Devemos estar atentos aos níveis de desenvolvimento normal da linguagem da criança, para que possamos intervir de maneira correta e eficaz, não esquecendo também da aquisição das condutas simbólicas, uso convencional dos objetos, esquemas simbólicos, aplicação das ações em outros, entre outras características observáveis.

Para podemos observar o comportamento dessas crianças, é importante seguir um parâmetro dos aspectos a serem avaliados. Esses aspectos podem ser avaliados em crianças que ainda não chegaram ao nível lingüístico de desenvolvimento. Assim, é mais apropriado falarmos em uma avaliação global de processos ligados ao desenvolvimento, são eles: capacidades cognitivas, habilidades sociais e níveis de comunicação.

É interessante que na avaliação, se utilizem materiais que despertem o interesse da criança e ainda oferece-lo para que a mesma manipule, sem que o fonoaudiólogo assuma uma postura diretiva.

O examinador deve incentivar a criança a explorar o objetivo e assumir comunicativas, além de colocar-se no papel de observador, podendo solicitar aos pais ou acompanhantes que brinquem com a criança, de modo como estão acostumados a fazer, agindo de forma natural e espontânea.

Neste momento, deverão ser observados os seguintes aspectos:

* Aspectos cognitivos

* Atribuição de significados

* Imitação vocal e motora

* Níveis de desenvolvimento

* Recursos expressivos

* Atitudes comunicativas dos pais, entre outros

É importante destacar que as crianças, embora não tenham um desenvolvimento de linguagem dentro do esperado, isso pode variar, pois á uma seria de fatores que interferem nesse desenvolvimento, tais como: ritmo de desenvolvimento de cada um, tipo e modo de estimulação, condições emocionais, maturidade social, hereditariedade, patologias, entre outros fatores.

Segundo ZORZI (1991) um dos parâmetros utilizados para a caracterização do Retardo de Aquisição de Linguagem, diz respeito a idade. As crianças de 2 anos, que ainda não adquiriram a linguagem, merecem uma atenção especial, já que vimos que por volta do primeiro aniversário a criança já começa a ensaiar as primeiras palavras.

Isso se refere ao Retardo de Aquisição de Linguagem, porém, devemos falar também em Retardo do Desenvolvimento da Comunicação que atinge os níveis lingüísticos, cognitivos a serem observados no bebê ainda pequeno.

Esses retardos são divididos em Retardo de Linguagem, fazendo parte do Atraso Global do Desenvolvimento e Retardo Simples de Linguagem, porém, existem diretrizes a serem seguidas que foram propostas para crianças que apresentem Distúrbios de Comunicação em geral, e como já foi dito, o objetivo do trabalho terapêutico é solucionar problemas e não se fixar em patologias, portanto, essas diretrizes deverão ser consideradas não somente em portadores de Síndrome de Asperger, mas também em quaisquer patologias ou distúrbios que apresentem esta tipo de alteração.

# CONCLUSÕES

As características marcantes da Síndrome de Asperger são:

* Falta de empatia

* Interação inapropriada, ingênua ou unilateral

* Pouca ou nenhuma habilidade de estabelecer amizades

* Linguagem pedante ou repetitiva

* Comunicação não verbal pobre

* Fixações

* Movimentos desajeitados e pouco coordenados e postura estranha

* O diagnóstico da Síndrome de Asperger é difícil, porque pode gerar confusão com o Autismo e Retardo do Desenvolvimento Global da Linguagem

* O Prognóstico da intervenção junto a Síndrome de Asperger varia de indivíduo para indivíduo e depende de estímulo e terapia adequados.

# COMENTÁRIOS

Temos visto que na pratica da Clinica fonoaudiológica a demanda com portadores da Síndrome de Asperger tem sido cada vez mais presente, porém não encontramos profissionais especializados nesse assunto.

No início da pesquisa bibliográfica, me senti envolvida pela insuficiência de subsídios teóricos, porém decidi encaram esta dificuldade como um desafio e percebi que, persistindo poderia de alguma forma contribuir p ara a caracterização, identificação e informação sobre a Síndrome de Asperger, acrescentando assim, não só maiores conhecimentos para mim mesma, como também para pais e profissionais que precisem de uma fonte de pesquisa.

Sei que esse trabalho, é apenas o inicio de uma grande jornada, porém, espero que com ele, outras pessoas se interessem pelo assunto e façam desta, um ponto de partida a fim de aprofundar o tema e descobrir outras maneiras de como identificar, reconhecer e tratar de indivíduos portadores da Síndrome de Asperger e de tantas outras que existem.

Fulvia Binda